Trismus causes et traitement

Le trismus est aussi appelé constriction temporaire des maxillaires est définit comme un symptôme transitoire caractérisé par la limitation d'ouverture buccale due à une contracture des muscles masticateurs en rapport avec une lésion en évolution.

I. Les causes de Trismus:

1. Trismus de cause locale :

A. Trismus de cause traumatique:

C'est le diagnostic qui pose en général le moins de difficultés. Le trismus est soit d'origine réflexe par contracture des muscles masticateurs réalisant une immobilisation antalgique, soit provoqué par des lésions traumatiques d'un muscle lui-même ou de son voisinage immédiat.

• Fractures mandibulaires:

Les fractures de l'angle mandibulaire ou de la branche montante sont facilement diagnostiquées à l'examen clinique ou sur une radiographie panoramique.
Les fractures de la région articulaire, qu'elles soient uni  ou bilatérales, sont aisément suspectées à l'examen clinique. Elles sont habituellement visibles sur un orthopantomogramme; cependant, la qualité de celui-ci est parfois sujette à caution et ce type de fracture peut éventuellement passer inaperçu. En cas de doute ou lorsque l'on veut préciser le type exact du trait et le type de déplacement, l'examen tomodensitométrique avec reconstruction tridimensionnelle doit être réalisé.

Les autres fractures pouvant entraîner un trismus, les fractures du coroné, les fractures de l'arcade zygomatique, les fractures du malaire ou fractures maxillomalaires déplacées.

• Lésions articulaires:

Il peut aussi exister des lésions au niveau de l'articulation temporomandibulaire sans fracture, entraînant une limitation d'ouverture buccale douloureuse associée parfois à une latérodéviation. Cette symptomatologie peut traduire une luxation condylienne traumatique, soit luxation en arrière qui s'accompagne d'une fracture du tympanal, soit exceptionnelle luxation intracrânienne.

Il peut s'agir d'une simple contusion articulaire avec hémarthrose ou bien des lésions capsuloligamentaires plus sévères, associées ou non à une rupture des attaches discales et à une luxation discale antérieure. L'imagerie classique ne montre naturellement rien et seule l'IRM est susceptible de montrer les lésions discales.

• Atteintes musculaires:

On peut également noter des limitations d'ouverture buccale par atteinte musculaire, qui peut aller de la simple contusion à la plaie par arme blanche ou par brûlure, en passant par tous les degrés d'écrasement ou d'arrachement. Il peut exister un hématome intramusculaire susceptible de s'infecter ou de se calcifier.

B. Trismus de cause infectieuse:

Ces limitations d'ouverture buccale sont fréquentes. La cause en est une contracture des muscles élévateurs de la mandibule, liée à la proximité d'un foyer infectieux.

• Péricoronarite:

La cause classique, et qui reste la plus fréquente. Il s' git le plus souvent d'accident d'éruption de la dent de sagesse inférieure.
Au stade de péricoronarite congestive, le trismus est variable et très souvent modéré, le diagnostic étant posé cliniquement grâce aux signes cliniques; douleur dans la région rétromolaire et muqueuse rouge oedématiée dans cette région. Au stade de péricoronarite suppurée, les douleurs locales sont plus intenses. La pression locale fait sourdre du pus et le trismus est volontiers plus serré.

• Cellulite:

Les infections des tissus mous et des loges graisseuses de la face prennent d'abord la forme d'une cellulite séreuse avec la symptomatologie classique; douleur, chaleur et tuméfaction.
Le trismus existe dès ce stade, d'autant plus marqué que la dent causale est postérieure. Cette dernière évolue vers une cellulite aiguë suppurée de tableau plus typique et le trismus qui s'accentue.

• Ostéite:

Certains trismus sont en rapport avec une ostéite, le plus souvent d'origine dentaire. Ces ostéites entraînent volontiers un trismus serré. Dans ces atteintes osseuses, avec des douleurs intenses. On note l'apparition d'une tuméfaction osseuse en regard de laquelle les dents sont fortement mobiles. Le trismus existe précocement et, dans tous les cas, il est serré et gêne l'examen clinique.

• Stomatite:

Les lésions inflammatoires de la muqueuse buccale peuvent également entrâmer un trismus, dans les formes intenses, ulcéreuses ou nécrosantes, si elles sont postérieures, localisées au pharynx, au pilier du voile ou aux replis ptérygomaxillaires.

• Infection cutanée:

On peut noter une limitation d'ouverture buccale dans certaines atteintes infectieuses cutanées, comme les furoncles pouvant éventuellement se compliquer de cellulite.

• Adénite:

Les adénites, suppurées ou non, et les adénophlegmons peuvent parfois s'accompagner d'un trismus intense, en particulier dans les localisations à la région sous-angulomaxillaire ou sous- mandibulaire postérieure.

• Myosite:

On peut se trouver en présence de limitation d'ouverture buccale causée par:

• Un abcès intramusculaire par surinfection d'un hématome post-traumatique;
• Une myosite postchirurgicale.
• Parotidite.

La parotidite ourlienne s'accompagne d'une légère limitation d'ouverture buccale, mais une
parotidite suppurée peut s'accompagner d'un trismus accusé. Le diagnostic est assez facile,
en raison de la tuméfaction inflammatoire unilatérale, associée à l'écoulement d'une salive purulente par l'ostium du canal de Sténon.

• Arthrite:

Les arthrites de l'articulation temporo-mandibulaire s'accompagnent naturellement d'une impotence fonctionnelle. La région prétragienne est tuméfiée et la paroi antérieure du conduit auditif externe est œdèmatiée.

• Thrombophlébite:

Lors des thrombophlébites cranio-faciales on retrouve l'existence d'un trismus serré. La thrombophlébite peut compliquer une infection de secteur molaire et prémolaire supérieur. Le tableau clinique est marqué par des signes généraux intenses (frissons, hyperthermie, accélération du pouls) avec existence d'un cordon induré rouge et douloureux dans le trajet de la veine faciale, ou un œdème des régions géniennes, parotidiennes et temporales.

• Infections spécifiques:

Certaines atteintes chroniques sont dues à des formes particulières; actinomycose cervico- faciale où le trismus paraît disproportionné par rapport aux autres symptômes, exceptionnelle forme syphilitique localisée aux muscles masticateurs ( avec un trismus) ou à de l'os, ostéite tuberculeuse de l'angle mandibulaire.

C. Trismus dans un contexte postopératoire ou post-extractionnel dentaire:

 Le plus souvent, la cause est évidente. C'est le cas des complications infectieuses postopératoires ou celui des fractures de l'angle de la mandibule après extraction de dent de sagesse incluse.
Les cas de limitation d'ouverture buccale à la suite d'une anesthésie locorégionale à l'épine de Spix sont rares, mais classiques.

D. Trismus de cause tumorale: 

Les tumeurs peuvent entraîner une limitation d'ouverture de bouche, le plus souvent par envahissement du muscle par la tumeur, plus rarement par contractures musculaires réflexes.
On peut également voir des tumeurs de l'articulation temporomandibulaire elle-même qui entraînent un retentissement sur les possibilités de la dynamique de celle-ci, voire des tumeurs de voisinage qui viennent constituer un obstacle mécanique aux mouvements d'excursion mandibulaires.

Dans les tumeurs bénignes, la symptomatologie se limite bien souvent à cette limitation d'ouverture buccale, éventuellement associée à une tuméfaction externe visible.
Devant une tumeur maligne: le diagnostic est le plus souvent facile car il s'agit d'une tumeur dont le point de départ est à la peau, la parotide, ou bien la muqueuse buccale, en particulier dans la région rétromolaire. Malgré le trismus, la tumeur reste le plus souvent accessible à la vue et le diagnostic est ainsi posé. Cependant, certaines tumeurs, en particulier au niveau de la paroi postérieure du sinus maxillaire, du cavum, de la région amygdalienne, peuvent entraîner un trismus serré, douloureux ou non, qui empêche de visualiser la tumeur primitive à l'examen clinique.

E. Trismus d'origine articulaire temporo-mandibulaire:

La limitation d'ouverture buccale fait partie de la symptomatologie des troubles de l'articulation temporo-mandibulaire, le plus souvent en rapport avec une anomalie de l'occlusion dentaire.
Cette limitation d'ouverture buccale peut avoir pour origine uniquement un spasme ou une contracture d'un muscle masticateur ( en particulier le ptérygoïdien latéral).

Elle peut aussi être due à une luxation discale antérieure irréductible.
La limitation de l'ouverture buccale peut faire également partie des signes cliniques des atteintes de l'articulation lors d'affections rhumatologiques de type inflammatoire ou dégénératif. Le bilan tomodensitométrique met alors en évidence les lésions ostéocartilagineuses avec les déformations condyliennes.

2.  Limitation d'ouverture de bouche de cause générale:

A. Atteintes infectieuses:

•  Tétanos
•  Rage
•  Méningites:

Le trismus est un signe le plus souvent noyé au milieu d'autres qui permettent le diagnostic dans le cadre des méningites cérébrospinales.

B. Causes toxiques et médicamenteuses:

• Neuroleptiques:

Le trismus fait partie des manifestations neurologiques aiguës et précoces des neuroleptiques, survenant après quelques jours de traitement, parfois quelques heures, voire quelques minutes.
Ces crises prédominent toujours dans la musculature cervico-céphalique; grimace, avec plafonnement du regard, torticolis; le trismus n'est jamais isolé.

Les produits les plus fréquemment en cause sont les neuroleptiques.
La régression des signes cliniques est rapide après suspension du médicament.

• Antihistaminiques:

Certains antihistaminiques ont été occasionnellement incriminés dedyskinésie aiguë avec trismus; il s'agit de la diphénhydranine et de la doxylamine.

• Intoxications à la strychnine.

C. Causes métaboliques et carentielles:

Encéphalopathie de Gayet-Wernicke:
Due à une carence aiguë en vitamine B1, elle survient en cas de dénutrition.

Hypoglycémie:
Parmi les manifestations neurologiques polymorphes, des contractures peuvent s'observer, souvent localisées aux muscles masticateurs.

D. Causes neurologiques:

Les affections responsables sont peu courantes ou ne se compliquent de trismus que de façon exceptionnelle.
Les étiologies de ces atteintes neurologiques sont variées :

• Encéphalite.
• Lésions vasculaires.
• Lésions tumorales : 

Une extension dans le bulbe entraînant une atteinte des derniers nerfs crâniens et du tractus trigéminal descendant.

II. Traitement :

1. Traitement étiologique:

Dans les limitations d'ouverture buccale de cause générale, les diverses thérapeutiques à envisager sont fonction de l'étiologie.
Dans les limitations d'ouverture buccale de cause locale, le traitement doit être étiologique dans toute la mesure du possible. Les fractures doivent être réduites et immobilisées d'une façon correcte. Les infections doivent être prises en charge .

2. Traitement symptomatique:

Traitements médicaux:

Le traitement symptomatique fait souvent appel à la prescription des myorelaxants qui agissent à différents niveaux : fibres musculaires ou système nerveux.
L'inconvénient majeur des myorésolutifs est représenté par les risques de somnolence dont il faut prévenir les patients.

La Chirurgie:

On peut réaliser une résection du coroné dans les limitations d'ouverture buccale dues à des cicatrices rétractiles du muscle temporal ou des affections musculaires au niveau du temporal.

Physiothérapie:

La physiothérapie est fondée sur la rééducation maxillo-faciale et la mécanothérapie, aidée par d'autres techniques comme l'électrothérapie, l'ultrasonothérapie et la thermothérapie.
Cette rééducation vise à rétablir le fonctionnement normal du complexe articulaire et l'équilibre des muscles qui interviennent tant dans la mastication que dans la mobilité du visage, de la langue et du rachis cervical

La mécanothérapie est une méthode de traitement qui consiste à faire exécuter aux articulations des mouvements actifs ou passifs au moyen d'appareils spéciaux (Appareils mobilisateurs).

Les forces appliquées devant s'exercer dans le plan vertical, mais aussi dans les plans sagittal et horizontal. L'intensité des forces appliquées doit être réglée en fonction de l'état de la musculature mais, dans tous les cas, elle ne doit pas entraîner de douleur.
 

De très nombreux appareils de ce type ont été décrits :

• Appareils de mobilisation passive ou écarteurs.
• Appareils de mobilisation active actionnés par un dispositif de force
• Travail musculaire: 

l'éveil de la motricité analytique de chaque groupe musculaire ( élévateurs, abaisseurs, antépulseurs, rétropulseurs et diducteurs) fait appel à des techniques de facilitation à partir de mouvements de langue ou de mimiques faciales. Le travail musculaire est dès que possible complété par une sollicitation active des mêmes muscles.