Avant de poser l'indication d'un implant, il est indispensable que le praticien connaisse le profil psychologique du patient, ses antécédents médico-chirugicaux et ses motivations au choix de l'implant (esthétiques ou/et fonctionnelles). Pour cela, une anamnèse complète et précise reste le seul moyen.
Elle doit permettre au praticien de reconnaitre d'emblée les pathologies ou situations qui constituent une contre indication absolue à la pose d'implant, celles qui constituent une contre indication relative ou temporaire et celles qui sont simplement des facteurs de risque.
I. LES CONTRE INDICATIONS ABSOLUES:
Une pathologie est considérée comme une contre indication absolue à la pose d'implant lorsqu'elle peut induire un risque vital chez le patient ou que son état de santé peut être responsable d'un échec systématique de l'acte implantaire et nuire à l'ostéo-intégration.
1. Les cardiopathies:
Le port de prothèse valvulaire, les patients aux ATCD d'endocardite oeslerienne, l'insuffisance cardiaque sévère et l'arythmie cardiaque sévère.
2. Les hémopathies:
Dont l'anémie sévère, les neutropénies (inférieure à 1000 /mm3), les thrombopénies (inférieure à 50000/mm3).
3. L'insuffisance rénale chronique:
Le rein joue un rôle important dans le maintien de la composition des liquides physiologiques et intervient de façon importante dans le métabolisme de la Vit D; une IRC entraine des troubles du métabolisme osseux (hyperparathyroïdie secondaire) avec une immunodépression, un risque hémorragique et une anémie qui peuvent perturber l'ostéo-intégration, en plus du traitement lourd et des éventuelles infections virales qui lui sont liées.
4. Les patients ayant subi une irradiation au niveau cervico-facial:
L'os irradié est un os fragile (hypoxie, hypocellularitéé, hypovascularit) et la cavité buccale est sujette à des changements. Ces deux éléments rendent la solution implantaire peu envisageable. Mais certains auteurs tiennent compte de plusieurs facteurs avant de prendre une décision finale, parmi ces facteurs la dosimétrie, la zone irradiée, l'ancienneté de l'irradiation, l'état général, et la comorbidité.
5. Les patients sous chimiothérapie:
ll est clair qu'aucune pose d'implant n'est possible durant la chimiothérapie du fait de l'aplasie médullaire et des troubles de la crasse sanguine. Il faut attendre 6 mois au moins après arrêt de celle ci pour envisager la chirurgie.
6. Les patients sous médicaments anti-résorptifs:
Le risque de nécrose osseuse spontanée des os maxillaires rejette toute idée de pose d'implant chez les patients sous bisphosphonates et antiangiogéniques par voie veineuse.
Il faut savoir qu'un implant déjà en place chez ces patients ne constitue pas un risque, il ne faut donc pas le retirer.
7. Les patients sous immunosuppresseurs:
Il s'agit des patients greffés chez lesquels le traitement immunosuppresseur est maintenu à vie.
8. Les pathologies osseuses:
L'ostéomalacie, la maladie de Paget, la maladie des os de verre ...
L'ostéoporose est rarement de localisation maxillaire, mais son traitement inclus souvent les bisphosphonates.
9. Les hépatites aigues:
Dans leur forme aigüe, elles sont une contre indication absolue, en raison des troubles des facteurs de la coagulation, du retard de cicatrisation et du risque d'infections croisées.
10. Le SIDA :
Lorsque les CD4 sont inférieurs à 200 la pose d'implant est contre indiquée car l'immunité est faible. Au-delà, la pose d'implant peut se discuter en tenant compte d'autres facteurs locaux et généraux.
11. L'alcoolisme chronique:
L'alcoolisme chronique peut constituer une contre indication absolue en raison des éventuels troubles de la fonction hépatique, de l'immunodépression, des modifications du milieu buccal.
Si un patient est connu pour un alcoolisme chronique, la pose d'implant ne sera possible que si l'addiction est définitivement prise en charge.
12. Les consommateurs de drogues:
Ces patients sont souvent instables, avec une hygiène bucco-dentaire insuffisante voir absente et des maladies parodontales, ils sont de plus prédisposés aux infections (VIH, hépatite) et leur immunité est dans la plus part des cas défaillante.
13. Les troubles psychologiques:
Il est difficile d'être sur une même longueur d'ondes avec ces patients et leurs attentes sont parfois irréalistes.
II. LES CONTRE INDICATIONS RELATIVES OU TEMPORAIRE:
Une pathologie ou une situation clinique est considérée comme une contre indication relative ou temporaire à la pose d'implant lorsqu'elle est instable ou compromet la chirurgie; l'implant ne peut être envisagé que si la pathologie ou la situation clinique est stabilisée et le cas ré-évalué mettant ainsi le patient à l'abri d'une complication vitale et l'implant à l'abri de l'échec systématique de l'ostéo-intégration.
A. Les contre indications relatives d'ordre général:
1. Les pathologies cardiaques:
L'infarctus du myocarde de moins de 6 mois, l'angine de poitrine lorsqu'elle est instable, l'insuffisance coronarienne et l'AVC qui devient discutable à partir du 6e mois.
A savoir :
Chez les patients sous anticoagulants, le risque hémorragique augmente avec le nombre d'implant à poser (INR < 4).
Les antiagrégants plaquettaires ne constituent aucun danger et ne doivent même pas être arrêtés.
2. Le diabète non équilibré:
Lorsque le diabète est instable, il est préférable de discuter le cas et de voir s'il est possible d'améliorer l'équilibre de la maladie (HbAlC autour de 7). Il ne faut pas oublier le risque de parodontite chez les patients diabétiques ainsi que le risque d'accident d'hypoglycémie qui peut survenir lors de l'intervention et qui nécessite une bonne organisation de la séance de pose d'implants.
3. Les bisphosphonates par voie orale:
Selon les données de I'AAOMS 2014, le risque de nécrose osseuse liée aux bisphosphonates par voie orale étant faible, la pose d'implant est discutée en évaluant ce risque et en tenant compte des comorbidités. Dans le cas de pose d'implant, le traitement est arrêté 2 mois avant et le patient doit impérativement être informé sur le risque de nécrose osseuse.
4. Particularités; états physiologiques:
L'enfant : selon la HAS, la perte osseuse verticale et l'infraclusie des dents implanta-portées imposent une attente jusqu'à la fin de la croissance, vers 18 -20 ans.
Les personnes âgées : les personnes du 3e ou 4e âge peuvent constituer une contre indication ou un facteur de risque à la pose d'implant; cependant le risque d'échec de l'implant n'est pas lié directement à l'âge des patients, mais plutôt aux éventuelles pathologies, à la médication en cours ou à la qualité de la cicatrisation qui peut être amoindrie.
L'état gravidique : il est préférable d'attendre après l'accouchement.
B. Les contre indications relatives locales:
1. L'hygiène buccodentaire:
Elle doit être prise comme une contre indication, car elle joue un rôle important dans la pérennité des reconstructions implantaires à long terme. Il est important de l'expliquer aux patients et de motiver ceux dont l'hygiène est insuffisante avant la chirurgie. L'hygiène doit être maintenue même après la pose des implants.
2. Parodontite chronique:
Elle expose au risque d'infections croisées et de contamination de l'implant. Il convient de traiter et de stabiliser l'infection afin d'éviter la péri-implantite et d'assurer le succès à moyen et long terme.
3. Les pathologies de la muqueuse buccale:
Toute pathologie de la muqueuse buccale doit être prise en charge avant l'intervention.
Les freins et les brides doivent être disséqués avant, car ils peuvent exercer une traction continue sur le site implanté.
4. Infections des dents voisines:
Toute infection sur une dent voisine du site implantaire doit être traitée avant la chirurgie.
5. Situations anatomiques particulières:
Le sinus procident, les crêtes osseuses fines en lame de couteau ou de hauteur insuffisante, la proximié du nerf alvéolaire ... sont des situations anatomique défavorables à la pose d'implant mais qui peuvent être solutionnées par la chirurgie pré-implantaire.
6. Particularités:
Reflexe nauséeux :
Il faut simuler l'acte avant la chirurgie définitive et penser à une prémédication. Il peut devenir une contre indication absolue.
ATM et Ouverture buccale:
Si l'ouverture buccale est limitée, elle peut constituer un obstacle à la chirurgie et à la réalisation de la prothèse, surtout lorsqu'il s'agit du secteur postérieur. Il faut simuler les gestes avant la chirurgie pour s'assurer de sa faisabilité.
III. LES FACTEURS DE RISQUE:
Les facteurs de risque sont des "situations particulières" où la chirurgie reste possible mais elle peut mettre en jeu la pérennité de l'implant. Il convient d'identifier ces facteurs de risque et d'en tenir compte avant la décision finale de pose d'implant.
1. Le tabac:
Les effets du tabac sur la muqueuse et le milieu buccal sont bien connus (troubles de la trophicité, ischémie locale, retard de cicatrisation, risque d'infection, ... ) en plus des maladies parodontales plus sévères et de l'hygiène bucco-dentaire insuffisante voir absente chez certains fumeurs. Tous ces éléments exposent à une perte osseuse autour de l'implant. Des études ont montré qu'au-delà de 10 cigarettes par jour, le risque d'échec augmente de 50 %.
Il est conseillé d'arrêter le tabac 1 semaine avant la chirurgie (on peut utiliser des substituts nicotiniques) et pendant les 8 semaines qui suivent.
2. Parodonite agressive:
Malgré le traitement de la parodontite agressive, le risque d'échec de l'implant persiste.
3. Densité et qualité osseuse:
Qualité et densité osseuse interviennent dans la stabilité et l'ostéo-intégration de l'implant.
L'os dense (région mandibulaire moyenne et postérieure) assure une bonne stabilité primaire, mais l'ostéo-intégration est plus lente. Au contraire, un os spongieux (région maxillaire moyenne et postérieure) assure plus difficilement la stabilité primaire mais l'ostéo-intégration qui mène à la stabilité secondaire se fait plus rapidement.
4. L'échauffement osseux:
L'échauffement osseux peut avoir lieu au moment du forage et/ou du vissage de l'implant.
On peut l'éviter, entre autre, par l'irrigation, l'utilisation de forêts non usés, le taraudage ...
5. Prématurités et parafonctions:
L'implant est exposé soit à une mobilité soit à un risque de fracture à long terme.
6. Bruxisme:
Le bruxisme peut provoquer une fracture de l'implant et une perte de l'ostéo-intégration qui peuvent être évitées par l'augmentation du nombre d'implant dans le secteur postérieur, la solidarisation des implants, la prémolarisation ainsi que le port de gouttière nocturne.