I. La limite cervicale:
La limite cervicale d'une préparation, est la frontière objective entre les parties préparées et non préparées d'une dent. Elle doit être lisible et assurer un joint dento-prothétique hermétique. La première condition pour situer correctement la limite cervicale est la présence d'un sillon gingivo-dentaire ou sulcus sain.
La limite cervicale doit être régulière, bien définie, et bien positionnée : cette limite cervicale peut se définir sous forme d'une ligne ou d'une aire de finition. Cette limite cervicale doit satisfaire des exigences parodontales, mécaniques, techniques, esthétiques et pulpaires.
Les aires de finition: sont la mise de dépouille et le biseau.
Les limites cervicales linéaires: Ce sont des limites franches et nettes pour toute la circonférence dentaire, visibles sous la forme d'une arête. Elles se définissent comme une évolution des limites sous forme d'aires de finition.
Les limites cervicales linéaires sont classées en deux grandes catégories : le congé et l'épaulement.
II. Rapports gencive marginale-limite cervicale:
Dans le plan axial les rapports entre les bords marginaux du moignon et la gencive marginale sont de trois ordres:
1. Limite supra ou sus gingivale:
Elle est distante de la gencive marginale de 1 à 4mm sans aucun contact avec le parodonte. Elle ne donne aucune protection à l'émail cervical; elle est donc assez cariogène.
Les avantages de la limite supra gingivale:
- L'absence de lésions cervicales au cours de la préparation.
- Préparation cervicale aisée et prise d'empreinte sans éviction de la gencive marginale.
- Permet le contrôle de l'adaptation de la couronne, le scellement ou le collage de la reconstitution prothétique.
- Hygiène et contrôle de la jonction prothèse-dent.
Les inconvénients de la limite supra gingivale sont:
- La rétention alimentaire.
- Inesthétique. sauf dans le cas de couronne ceramo-céramique, sceller ou coller avec un matériaux translucide et si la dent a couronner ne présente pas de dyschromies a masquer, alors le résultat esthétique peut être excellent.
- Il faut s'assurer que la hauteur coronaire sera suffisante pour assurer une bonne rétention a l'élément prothétique.
Elle est indiquée pour les sujets résistants à la carie et lorsque l'esthétique n'entre pas en jeu, surtout les restaurations en secteurs postérieurs, et contres indiquée en cas des poly caries cervicales et lorsque la hauteur coronaire est insuffisante.
2. Limite juxta gingivale:
Elle est située au même niveau que la crête de la gencive marginale. Les risques d'abimer le parodonte sont minimes mais la proximité des instruments rotatifs obligent à pratiquer une déflexion gingivale douce.
Les avantages de la limite juxta gingivale:
- Il y a contiguïté entre limite cervicale et gencive marginale.
- Pas de lésions du parodonte.
- Protection de l'émail supra gingival.
- Elle constitue selon MARCUM; la limite cervicale à l'origine du plus faible pourcentage des lésions inflammatoires marginales.
- Elle présente les avantages de la limite cervicale sus gingivale avec une position plus cervicale pour augmenter la rétention.
Elle est indiquée dans:
- Les faces linguales et faces distales des dents maxillaires.
- Toutes les faces des dents mandibulaires lorsque le sourire n'en découvre aucune .
- Toutes les indications de la limite cervicale supra gingivale.
Les inconvénients de la limite juxta gingivale sont la rétention, et le résultat esthétique qui sont moindre comparées à une préparation intra-sulculaire.
3. Limite intra-sulculaire:
Un sondage doit être réalisé afin d'évaluer la profondeur du sulcus et donc d'adapter la situation de la limite cervicale par-rapport au parodonte.
Une limite intra-sulculaire (ou intra-creviculaire) se situe dans le sillon gingivo-dentaire a un minimum de 0,4 mm de l'attache épithéliale. Ne pas confondre avec une limite sous gingivale qui empiète sur l'espace biologique; la situation intra-sulculaire n'est envisageable que si le sulcus est sain ou guéri (après un traitement parodontal).
Dans un but de maintenir l'intégrité tissulaire et de protection du parodonte profond, la limite cervicale est située dans le sulcus afin d'éviter toutes les lésions irréversibles de l'attache épithéliale.
Les avantages de la limite intra-sulculaire:
- Le bord cervical prothétique n'est pas en contact direct avec le milieu buccal; donc pas de rétention alimentaire ni de plaque". Donc Protection de l'émail cervical.
- La rétention est supérieure aux préparations supra- et juxta-gingivales.
- Accessibilité de la limite intra-sulculaire au brossage du patient, car la profondeur d'enfouissement est d'environ 0,1 a 0,5 mm sous la crête gingivale.
- Autorise des restaurations esthétiques.
Indications:
- Patient avec polycaries et une Hygiène buccale déficiente.
- Lorsque l'esthétique prime.
- Dents dépulpées, hauteur coronaire clinique réduite et lésions dentaires sous gingivale.
Contres indications:
- Sujets résistants à la carie car cette limite constitue une destruction inutile du tissu dentaire.
- Faces palatines des molaires maxillaires et des faces vestibulaires des molaires mandibulaires qui sont situées dans des zones d'auto nettoyage.
III. Formes cliniques de la limite cervicale:
Instrumentation:
La préparation de la limite cervicale s'effectue généralement avec des instruments rotatifs diamantés a gros grains monté sur turbine et qui laissent le plus souvent des surfaces rugueuses, leur polissage ou finition peut se faire avec des instruments rotatifs diamantées a grains fins, ou des fraises en carbure de tungstène ou des pointes montées (cupules en caoutchouc).
On distingue trois types de limite cervicale; un simple tracé, un congé ou un épaulement.
1. Simple tracé ou limite cervicale simple:
Elle se présente sous forme d'une ligne de finition simple qui permet d'objectiver la limite cervicale à l'intention du technicien au laboratoire. Elle n'a aucune vocation mécanique. Peu à peu abandonnée ; elle trouve actuellement des indications dans les préparations pour bridge collé.
La mise de dépouille est effectuée par une fraise cylindro-conique à bout arrondie ou ogivale.
Elle est indiquée pour les dents à support parodontal réduit pour réaliser une contention avec prothèse fixée, lors d'une fractures corono-radiculaires en biseau et aussi pour inlays, onlays, Richmond.
Ses avantages sont l'économie tissulaire, la facilite de réalisation et l'épaisseur de ciment de scellement réduite.
Mais cette limite est très difficilement visible sur le modèle en plâtre, et les surcontours sont fréquents.
Les résultats prothétiques sont inesthétiques car la limite ne fournit pas assez d'espace pour les matériau esthétiques au niveau cervical.
Aujourd'hui, cette technique de préparation ne correspond plus aux fondamentaux de la prothèse fixée.
De plus, cette forme de finition détermine soit un bandeau métallique au niveau cervical de l'élément prothétique donc inesthétique antérieurement, soit un sur contour important, ce qui explique qu'elle soit peu ou quasiment plus utilisée de nos jours.
2. Le congé ou chanfrein:
La fraise de SCHEAR à extrémité hémisphérique permet d'obtenir une limite sous forme de courbe concave au 1/4 de cercle appelé congé ou chanfrein de 1/4 de rond.
- Le congé est un peu mutilant pour la pulpe.
- Au laboratoire sa lecture est aisée ; il est juxta ou sus gingival.
- Il peut être biseauté comme il peut être adjoint à un épaulement sur la même préparation.
- Sa largeur varie entre 0.4 et 0.8 mm.
Le mini-congé (de 0,3 mm) est idéal pour les facettes ainsi que pour les couronnes à recouvrement partiel.
Il permet :
De reproduire un profil dentaire naturel tout en évitant le sur contour cervical de la facette.
Une grande précision; cette limite sera facile à enregistrer dans l'empreinte, facile a identifier et à reproduire au laboratoire de prothèse.
Une très bonne résistance a la fracture et aux risques d'écaillage des bords, limitant ainsi les risques de fracture de la facette en céramique lors de son élaboration, de son essai clinique et de sa mise en place, une insertion plus facile de la facette lors de l'essai clinique, de sa mise en place, et de son collage.
3. L'épaulement:
Il s'agit d'un trottoir plat périphérique ou partiel, perpendiculaire à l'axe du moignon, assurant une partie de l'esthétique en donnant à la prothèse une assise suffisante et une épaisseur constante à l'artifice cosmétique.
Essentiellement destinée aux couronnes jackets en céramique ou en résine, CIV et CCM.
Sa largeur peut variée de 0.6 à 1.2mm.
L'épaulement se fait grâce à la fraise de SCHER à épaulement.
Il est en général juxta ou sous gingival.
Elle est contre-indiquée pour les dents de faible volume dentaire.
IV. Exemples des limites cervicales:
Couronne coulée: la limite cervicale est sous forme de congé 1/4 d'ovale.
Préparation périphérique de (0.8mm).
Couronne céramo-métallique: la limite cervicale est sous forme d'épaulement droit ou congé 1/4 rond.
Préparation : sur la face vestibulaire (1.2 à1.4mm), sur la face palatine (1 mm) sur les faces proximales (0.8mm).
Couronne à incrustation vestibulaire: la limite cervicale est sous forme d'épaulement biseauté sur face vestibulaire et congé simple sur la face palatine 0.8mm.
Préparation: sur la face vestibulaire 1 à 1,2mm et face proximale 0.8 mm.
Couronne cérame-céramique : la limite cervicale est sous forme d'épaulement droit à angle interne arrondi.
Préparation : sur la face vestibulaire et Palatine 1mm au minimum, et la face proximales de 0,8mm.
V. La déflexion de la gencive:
Technique faisant appel à la déflexion gingival temporaire pour que le matériau à empreinte puisse enregistrer la limite cervicale; toutes les techniques de déflexions sont agressives sur l'épithélium intra-sulculaire et l'attache épithéliale.
La déflexion de la gencive peut être obtenue par plusieurs techniques.
A. Technique mécanique:
Il s'agit d'un déplacement physique des tissus par la mise en place d'un matériel entre la préparation dentaire et les tissus gingivaux. Il peut s'agir soit:
Physico-chimique :
Un cordonnet sec (utilisé un ou deux avec des diamètres différents).
Couronne provisoire surdimensionnée en cervical.
Comprennent les cordonnets imprégnés de substance astringente (contraction des tissus), ou hémostatique (arrêt du flux sanguin), actuellement il existe une pate appelé EXPASYL qui est un moyen d'ouverture sulculaire mécano-chimique, cette pate se compose de chlorure d'aluminium à 15 % (possède des propriétés astringentes) et de KAOLIN (action de compression associe aux propriétés astringente de chlorure d'aluminium confère au procédé une action hémostatique).
L'application de cette pate permet d'obtenir un sulcus sans saignement et parfaitement sec après 1 mn d'application avec un sulcus ouvert de 1.5 à 2 mm; l'élimination de la pate est effectuée par un rinçage minutieux à l'aide du spray d'air/eau avec une aspiration simultanée.
B. Technique chirurgicale:
L'ouverture de sulcus peut se faire de façon chirurgical avec l'électrochirurgie et le curetage rotatif, qui agit par exérèse tissulaire de l'épithélium sulculaire sans effraction de l'attache épithélial.
Il existe un très grand risque d'engendrer des lésions importantes avec retard de cicatrisation au niveau de l'épithélium sulculaire et du chorion causé par une mauvaise gestuelle.
Pour le curetage rotatif on observe un saignement en nappe qui nécessite une hémostase secondaire avant la prise d'empreinte.
Toutes ces techniques sont potentiellement dangereuses pour l'attache épithéliale, mais les techniques de déflexions par l'usage des cordonnets ou avec pate EXPASYL semblent un peu moins traumatisantes que les techniques d'évictions (curetage, électrochirurgie, laser).
VI. Le profil d'émergence:
Le profil d'émergence correspond à l'inclinaison de la surface dentaire par rapport au grand axe de la dent au niveau gingival; une émergence dans le prolongement de la surface radiculaire est plus favorable à la sante parodontale.
Le profil d'émergence est beaucoup plus vertical au niveau radiculaire qu'au niveau coronaire; sa détermination est directement liée à l'anatomie radiculaire dans la zone cervicale et aux formes de contour du parodonte marginal sain ou traité.
Le profil d'émergence recherché en prothèse fixée se situe dans le prolongement radiculaire, immédiatement au-delà de la limite cervicale, c'est à dire sur les trois, quatre premiers dixièmes de millimètres non préparés. Ces quelques dixièmes de millimètres non préparés correspondent à la zone d'information anatomique. Cette zone permet au technicien de laboratoire de définir le profil d'émergence et ainsi d'éviter des sur-contours ou sous-contours lors de la réalisation des restaurations prothétiques.
Rôle du profil d'émergence:
Le profil d'émergence en prothèse fixée est un paramètre majeur contribuant à l'intégration biologique et esthétique des réhabilitations prothétiques. En effet, il assure le soutien des tissus environnants, pennet le respect de l'intégrité parodontale et la pérennité de la santé gingivale. Il prévient les inflammations gingivales, les récessions et l'apparition de maladies parodontales. En outre, il souligne le caractère harmonieux et esthétique de la restauration.
Les profils d'émergence sous et sur-contour génèrent une inflammation gingivale voire une pathologie parodontale iatrogène.