La lithiase salivaire est définie par la présence de calcul(s) dans le système canalaire excréteur des glandes salivaires.
La lithiase est la plus courante des affections salivaires de l'adulte, moins fréquente chez l'enfant où les oreillons occupent la 1ère place Elle touche toutes les glandes salivaires mais préférentiellement la glande submandibulaire (85 %), plus rarement la parotide. Il s'agit le plus souvent de calculs (sels de calcium) qui migrent avec le flux salivaire.
1. LITHIASE SUB MANDIBULAIRE:
Hypothèses expliquant la fréquence des lithiases submandibulaires :
La pathologie lithiasique touche préférentiellement les glandes submandibulaires avec un taux de 85 %. Cette prédominance pour les glandes sub mandibulaires peut s'expliquer par trois hypothèses :
1. L'hypothèse en rapport avec les erreurs de diagnostic car un bon nombre de lithiases parotidiennes passeraient inaperçues, notamment avant l'arrivée de la sialoscopie.
2. L'hypothèse anatomique car d'une part le canal de wharton est plus long que le canal de sténon, son ostium plus étroit et d'autre part la salive submandibulaire doit s'écouler du bas vers le haut contre la gravité, ainsi la stase salivaire va favoriser la lithiase.
3. L'hypothèse physicochimique: La salive submandibulaire, par sa richesse en mucus, est deux fois plus épaisse que la salive parotidienne, ce qui favorise la formation de calculs.
Circonstances de découverte de la lithiase sub mandibulaire :
La découverte de la lithiase peut se faire de différentes manières : fortuite, suite à un accident mécanique, ou suite à un accident infectieux.
A. Découverte fortuite
A l'occasion d'une consultation, d'une lecture d'un examen radiologique (panoramique dentaire, cliché de rachis cervical) demandé pour un motif différent, on peut visualiser une opacité évoquant un calcul dans la région submandibulaire.
B. Accidents mécaniques :
Les signes mécaniques sont caractéristiques et r\'thmés par les repas. Il s'agit de la hernie et de la colique salivaire.
• Hernie salivaire:
C'est un gonflement ou tuméfaction de la glande due à un blocage de l'écoulement salivaire (stase salivaire) apparaissant au moment des repas. A la fin du repas, un jet de salive se produit et soulage le patient, la loge submandibulaire reprend alors une taille normale.
• Colique salivaire:
C'est une douleur vive et traçante le long du canal submandibulaire, d'apparition brutale survenant aux mêmes moments que la hernie salivaire, qu'elle accompagne le plus souvent.
C. Accidents infectieux :
Les signes inflammatoires et infectieux surviennent après les épisodes d'accidents mécaniques mais peuvent être inauguraux.
Ils peuvent concerner le canal (sialodochite), le plancher buccal antérieur (périsialodochite) ou, enfin, la glande (sialadénite).
• Sialodochite (ou whartonite):
C'est une infection à l'intérieur du conduit submandibulaire (ou canal de Wharton). Elle se traduit par une douleur vive, irradiant vers l'oreille, une fièvre, une dysphagie, une hypersialorrhée.
Il n'existe pas de cordon reliant la tuméfaction à la table interne de la mandibule, éliminant ainsi une cellulite d'origine dentaire. Il existe une issue de pus au niveau de l'ostium du conduit submandibulaire, surtout après pression de la glande.
• Périsialodochite (ou périwhartonite):
Il s'agit d'une aggravation des signes de la whartonite caractérisée par des douleurs à la déglutition. Aussi, on observe l'apparition de signes généraux avec exacerbation de la douleur.
• Sialadénite :
L'infection intracanalaire peut également se propager en arrière vers la glande pour réaliser un tableau de submandibulite aiguë. La glande est chaude et douloureuse avec une altération de l'état général.
En absence de traitement l'évolution se fait soit vers la fistulisation ou vers une cellulite cervicale avec risque de diffusion.
Examen clinique de la lithiase submandibulaire :
L'examen exobuccal retrouve à l'inspection un gonflement de la glande submandibulaire, confirmée par la palpation.
L'examen endobuccal relève l'aspect du Wharton et recherche une rougeur de la crête salivaire signant une lithiase antérieure, ainsi que l'existence éventuelle d'un écoulement purulent à travers l'ostium du canal de wharton.
La palpation bidigitale, avec un doigt endobuccal et un doigt cervical, de l'arrière vers l'avant doit rechercher le calcul.
2. LITHIASE DES AUTRES GLANDES:
A. Lithiase de la glande parotide:
Souvent asymptomatique et de découverte fortuite, les manifestations cliniques sont similaires à celles de la glande submandibulaire, les accidents infectieux étant plus fréquents.
B. Lithiase des glandes salivaires accessoires :
Elle est fréquemment située dans la région retro commissurale puis au niveau de la lèvre supérieure, elle apparait sous forme d'un nodule ferme car l'orifice de la glande se trouve élargie par la présence d'un calcul palpable.
C. La lithiase de la glande sublinguale:
Elle est rare, elle se manifeste par une tuméfaction du plancher latéral.
IMAGERIE MEDICALE DES LITHIASES :
1. La radiographie standard
Les radiographies standards sont des examens de débrouillage représentés par les clichés occlusaux et le panoramique dentaire où seuls les calculs radiopaques sont visibles.
Sur la radio panoramique, les gros calculs sont visibles comme une image ovalaire radio-opaque.
Certains calculs salivaires (submandibulaires et parotidiens) peuvent être visibles sur une incidence de profil ou un maxillaire défilé.
Le diagnostic différentiel des calculs se fait avec: une adénopathie calcifiée, une calcinose, un corps étranger ou une myosite calcifiante, dent incluse.
2. Ecographie:
C'est un examen simple, non invasif non douloureux. Il visualise le calcul lorsqu'il mesure plus de 2 mm de diamètre. Le calcul apparait comme une image hyperéchogène avec dilatation canalaire en avant.
3. Sialographie :
C'est un examen souvent nécessaire car il est Intéressant pour l'exploration des lithiases. Elle est contre indiquée en cas d'infection ou d'allergie à l'iode.
4. La sial endoscopie ou Sialoscopie :
Technique récente, réalisable sous anesthésie locale, la sialendoscopie permet de voir et
d'enlever le calcul dans le même temps.
5. La scanographie :
La TDM permet de mieux localiser le calcul pour orienter le traitement chirurgical mais elle
est irradiante et couteuse.
6. IRM:
L'IRM contribue au même titre que la TDM mais elle n'irradie pas.
La sialo IRM permet l'exploration simultanée des 4 glandes; sans cathétérisme salivaire.
TRAITEMENT:
1. Traitement de la lithiase submandibulaire :
A. Traitement médical :
Le traitement médical est le plus souvent symptomatique, Il comprend :
• Des antalgiques.
• Des antispasmodiques: (Spasfon®) (iodure de tiémonium, butylhyoscine), 6 comprimés/j. Ils permettent d'augmenter le diamètre de l'ostium améliorant ainsi le drainage canalaire.
• Sialogogues: Parasympathomimétique. Pilocarpine (Salagen®) : c'est le sialogogue le plus efficace. La dose prescrite est de 5 mg x 3/j en comprimé avec un maximum de 30 mg/j, à prendre au cours des repas. Les effets secondaires en limitent malheureusement l'emploi
• En cas d'infection : !'antibiothérapie est nécessaire de lere intention : pénicilline à spectre large (Augmentin®), macrolides (pyostacine®, ou rovamycine®).
• En cas d'infection marquée, on fait appel à une antibiothérapie à doses élevées qui sera modifiée éventuellement en fonction de !'antibiogramme à partir du pus canalaire.
B. Traitement chirurgical :
Le traitement chirurgical classique consiste à !'exérèse du calcul avec ou sans glande concernée ; après résolution de l'infection ou de l'inflammation par un traitement médical.
L'indication dépend de la situation des calculs : ..,. Calculs situés dans le tiers antérieur du Wharton: nécessitent l'extraction par voie endobuccale (sous anesthésie locale; incision uniquement muqueuse, commence à quelques millimètres en arrière de l'ostium, se dirigeant en arrière et en dehors) .
Calculs situés dans le tiers moyen, selon les opérateurs, les indications se partagent entre la voie endobuccale et la voie cutanée .
Les calculs du tiers postérieur et les calculs intra parenchymateux, nécessitent une sous-mandibulectomie par voie cutanée avec, au besoin, recours à une voie buccale de complément. Deux complications post-chirurgicales rares mais possibles sont: les parésies du nerf labio-mentonnier et une parésie du nerf lingual
Il existe des techniques chirurgicales nouvelles mini-invasives comme la sialendoscopie, et la
lithotripsie extracorporelle :
La sialendoscopie nécessite l'emploi d'un endoscope dédié, à fibres optiques. Elle se fait le plus souvent sous anesthésie locale et permet d'enlever les calculs quelle que soit leur position. Elle s'adresse aux petits calculs (moins de 4 mm de diamètre).
La lithotripsie extracorporelle consiste à faire subir au calcul des ondes de chocs électromagnétiques crées par un courant à haute fréquence dans une cuve à eau et qui traversent peau et muscles. La résultante des forces arrive précisément au calcul qui se fragmente alors puis s'évacue par le flux salivaire.
2. Traitement des lithiases parotidiennes :
Les principes du traitement sont les mêmes que pour la glande submandibulaire : extraction du calcul par sialendoscopie, destruction du calcul par lithotripsie. Mais, ici, l'abord chirurgical est restreint en raison de la présence du nerf facial au sein de la glande parotide.
La lithotripsie est plus intéressante car les calculs sont moins denses et réagissent mieux que la glande submandibulaire.
3. Traitement de la lithiase des glandes salivaires accessoires :
Apres la réalisation d'un cliché radiologique retro jugale et confirmation du calcul radiologiquement, !'exérèse chirurgicale du calcul est réalisée sous anesthésie locale par incision jusqu'au contact avec le calcul, suivie de l'ablation de la glande.
4. Traitement des lithiases sublinguales :
La radiographie « occlusale » et la sialographie lorsqu'elle est possible, montrent de petits calculs situés hors de l'axe du canal de Wharton, entre celui-ci et la table interne de la branche horizontale de la mandibule.
Les complications infectieuses locales peuvent conduire à la sublingualectomie par voie buccale.
La lithiase salivaire est une pathologie relativement rare qui affecte 1% de la population son étiopathogénie exacte reste incertaine bien que deux facteurs sont le plus souvent incriminés : l'infection bactériologique ascendante rétrograde et la stase salivaire due à un trouble de l'excrétion.
Les lithiases submandibulaires sont les plus fréquemment observées leur traitement est essentiellement chirurgical et doit favoriser les techniques chirurgicales mini-invasives afin de pallier aux complications liées aux techniques chirurgicales classiques.