La réussite de toutes restaurations prothétiques fixées est représentée essentiellement par le maintien de la santé parodontale. En effet, ces restaurations sont soumises à des impératifs mécaniques qui ne doivent pas aller à l'encontre des impératifs biologiques.
I. Evaluation parodontale:
L'évaluation de la santé parodontale est une étape qui doit être placée à la tête des étapes de la prise en charge en prothèse fixée, c'est un incontournable préalable. Elle ne consiste pas uniquement à déterminer si le parodonte est sain ou malade, mais aussi s'il est apte à résister aux agressions lors des différentes étapes prothétiques.
1. Hygiène:
L'hygiène buccale doit être évaluée lors de l'examen clinique, toute prothèse fixée sera contre indiquée s'il s'avère que le degré de l'hygiène est insuffisant.
La longévité de toute restauration prothétique et le pronostic à long terme de tout traitement prothétique sont étroitement liés à la qualité de l'hygiène buccale.
2. Etat du parodonte:
A. Evaluation de la santé parodontale:
L'appréciation des tissus mous superficiels, l'examen du parodonte profond et l'examen radiologique forment le trépied sur lequel repose l'évaluation de la santé parodontale.
Cette évaluation parodontale pré-prothétique est impérative. Elle va s'intéresser à l'appréciation de l'espace biologique et à l'évaluation du parodonte superficiel des dents piliers.
Le sondage parodontal, à la sonde graduée, est l'acte qui permet la mise en évidence de deux éléments; La profondeur du sulcus et le saignement.
La présence de pathologie exige un traitement parodontal avant tout traitement prothétique.
B. Appréciation de l'espace biologique:
Il est constitué par la zone d'attache des tissus gingivaux à la surface radiculaire (attache épitélio conjonctive}, cette zone joue le rôle de sertissage hermétique permettant d'isoler le parodonte sous jacent aseptique du milieu buccal septique, sa hauteur moyenne est de 2 mm.
Toute atteinte de cet espace initie une réponse inflammatoire qui se traduit par une résorption osseuse qui peut être à l'origine de la formation d'une poche parodontale ou d'une récession gingivale. Ainsi, l'élongation coronaire constitue l'intervention préalable qui permet de résoudre ce problème.
C. Evaluation du parodonte superficiel:
Une évaluation clinique parodontale approfondie doit être réalisée avant toute restauration fixée.
Cette évaluation va déterminer si le patient présente des risques de récession ou de maladie parodontale lors de la réhabilitation prothétique.
Hauteur de la gencive attachée:
Les différentes manœuvres d'élaboration prothétique et la présence d'un éventuel joint dento prothétique intrasulculaire constituent des facteurs d'agression parodontale. De ce fait, Maynard et Wilson proposent une hauteur de la gencive kératinisée de 5 mm, dont 3 mm au moins de gencive
attachée, considérée comme une zone de sécurité.
Epaisseur de la gencive attachée:
La gencive marginale doit être assez épaisse pour empêcher la vue de la sonde à travers les tissus.
Elle a comme avantage de mieux résister aux manœuvres prothétiques et de masquer l'inflammation qui existe généralement en regard du joint dento-prothétique intrasulculaire.
3. Le bilan parodontal :
A l'issu de l'examen parodontal, trois situations peuvent être définies:
Situation parodontale d'emblée positive où toute restauration prothétique ne semble pas compromettre la stabilité parodontale et qui se caractérise par:
- Un sulcus peu profond (0,5 à 1 mm)
- Une attache épithéliale résistante au sondage
- Une gencive attachée épaisse possédant une hauteur suffisante (supérieure
à 3 mm).
Situation d'emblée négative où toute restauration prothétique nécessitera une préparation parodontale pré-prothétique ainsi que l'adoption de certaines précautions au cours des différents temps prothétiques. Elle se caractérise par:
- Un parodonte mince et festonné.
- Un sulcus profond (au moins 2 mm).
- Une gencive attachée très fine.
- Une gencive attachée absente ou de très faible hauteur.
Situation intermédiaire où toute restauration prothétique nécessitera des manœuvres délicates et peu traumatisantes, par fois, il est judicieux d'intervenir pour recréer un environnement parodontal plus favorable. Elle se caractérise par :
- Un sulcus de profondeur modérée (1 à 1,5 mm)
- Une attache épithéliale résistante au sondage
- Une gencive attachée de hauteur limitée (inférieure à 3 mm) et fine.
II. Préparation dentaire:
La stabilité parodontale de la dent pilier est en relation directe avec la limite cervicale de la préparation qui peut avoir différentes formes et situations.
1. Formes des limites cervicales:
Différentes formes de limites cervicales ont été proposées, chacune présente des avantages et des inconvénients. Quelque soit la forme choisie, il faut qu'elle assure la continuité de la limite et sa lisibilité au laboratoire ce qui permet d'optimiser la précision du joint dento-prothétique.
Deux formes permettent d'atteindre ces objectifs:
- Le congé, indiqué pour les restaurations métalliques et céramo-métalliques.
- L'épaulement à angle interne arrondi, réservé surtout pour les restaurations en céramiques.
2. Situation des limites cervicales:
Le choix de la situation de la limite cervicale est délicat et va dépendre essentiellement du but fixé obtenir le meilleur résultat d'ensemble final. Ce choix dépend:
- Respect de l'intégrité tissulaire et de la vitalité pulpaire.
- La rétention.
- Respect du parodonte.
- Hygiène et maintien du résultats dans le temps.
- L'ésthétique.
- La facilité de réalisation.
D'un point de vue parodontal, la meilleure localisation des limites cervicales est supra-gingivale.
Cette limite présente l'avantage de faciliter la réalisation prothétique et de diminuer l'agression parodontale. Elle est indiquée dans les secteurs postérieurs où les impératifs esthétiques sont moins exigeants en présence de piliers de hauteur suffisante, et dans les secteurs antérieurs sur des dents
non colorées en présence de restaurations à base de matériaux biocompatibles et mimétiques (colles et céramiques).
A l'inverse, les limites juxta-gingivales ou intra-sulculaires sont une nécessité pour répondre aux impératifs prophylactique, mécanique et surtout esthétique.
Ces limites intra-sulculaires ne doivent pas empiéter sur l'espace biologique. Ainsi il convient d'éviter la partie apicale du sulcus pour ne pas risquer de léser l'attache épithéliale, seule la partie coronaire de ce sillon est exploitable. Pour cette raison, il ne faut pas placer nos limites cervicales à plus de 0.5 à 0.7 mm dans le sulcus, limite toujours accessible lors des manœuvres d'hygiène.
Le maintien de la limite cervicale dans une position correcte s'avère difficile que même des mains expertes ne peuvent pas le faire, pour cela, il est nécessaire de prendre quelques précautions:
- Réalisation des préparations d'abord avec des limites supra-gingivales.
- Mise en place d'un fil de rétraction fin dans le sulcus et finition des limites cervicales intra-
sulculaires par la suite.
Le respect de ces précautions va permettre une déflexion de la gencive et une préparation de nos
limites sous contrôle visuel ce qui va minimiser ainsi toute agression des tissus marginaux.
III- Empreinte et éviction gingivale:
Les techniques d'empreinte peuvent constituer un facteur d'agression directe sur le parondonte, les défauts liés à ces techniques peuvent avoir des répercutions néfastes sur l'équilibre parondontal.
Ainsi, le choix de ces techniques ne peut être dissocié de la réflexion pardodontale.
Si la limite cervicale supra-gingivale n'a pas d'incidence particulière sur le choix de la technique d'empreinte, les limites intra-sulculaire et juxta-gingivale, par contre, exigent l'ouverture préalable du sulcus à l'aide de différentes techniques de rétraction gingivale pour pouvoir enregistrer la ligne de finition.
Les techniques d'éviction gingivale sont potentiellement dangereuses pour le parodonte, mais les méthodes chirurgicales présentent les plus grands risques de dommages, souvent irréversibles, comparées aux techniques chimio-mécanique qui réduisent les risques de dommages irréversibles et permettent de respecter au maximum l'intégrité parodontale.
La technique de choix consiste à faire appel à une déflexion par deux cordonnets; le premier fil non
imprégné est laissé au fond du sulcus lors de l'empreinte alors que le second imprégné est retiré juste avant.
L'apparition de l'Expasyl® qui une pâte de consistance épaisse injectée dans le sulcus et qui permet d'assurer une déflexion latérale de la gencive marginale associée à un effet hémostatique ce qui facilite la prise d'empreinte avec un minimum de risques pour l'attache épithéliale, particulièrement en cas de parodonte fin.
Les techniques d'empreinte les plus utilisées en prothèse fixée sont:
- La wach technique qui est une méthode compressive et qui permet l'enregistrement des limites fortement sous gingivales. Elle est indiquée en présence de parodonte favorable.
- La technique du double mélange qui est une technique moins compressive. Elle est moins traumatisante pour le parodonte et permet d'enregistrer des limites cervicales en situation sous-gingivale normale {0,3-0,4 mm).
IV. Prothèse provisoire:
La prothèse provisoire doit obéir aux mêmes exigences de la prothèse fixée définitive malgré sa présence temporaire en bouche. Son adaptation doit être correcte pour ne pas induire une inflammation et être à l'origine d'agression parodontale.
La prothèse provisoire doit permettre d'obtenir un joint cervical net et précis avec des embrasures suffisamment ouvertes, des points de contacts corrects et des formes de contours correctes et bien polies.
Vis à vis du parodonte, la prothèse provisoire va assurer plusieurs rôles:
- maintenir la gencive marginale dans une position physiologique après la préparation
- faciliter la cicatrisation des tissus parodontaux autour des dents préparées
- améliorer et faciliter les conditions de l'empreinte
- anticiper sur la forme et la morphologie de la prothèse définitive
Il est impératif d'assurer une bonne adaptation de la prothèse provisoire pour pouvoir préserver la santé parodontale, pour cela:
Il est recommandé d'adapter les prothèses provisoires tout en assurant un maximum de protection du système d'attache par la mise en place dans le sulcus d'un fil de rétraction qui ne sera enlevé qu'après le scellement provisoire.
La polymérisation de la résine doit se faire sur la préparation. Cependant, il faut luter contre les effets néfastes de la réaction exothermique de la prise sur le parondonte par l'isolation de la préparation, et le refroidissement de la résine pendant sa prise.
V. Scellement définitif:
Le scellement définitif doit assurer le respect de deux impératifs, vis-à-vis le parodonte :
- Obtenir le joint de scellement le plus fin, et le plus étanche possible.
- Ne pas laisser de débris de ciments dans le sulcus.
Le choix du ciment de scellement doit être bien réfléchi parce que la majorité des ciments de
scellement ne sont pas neutres du point de vue parodontal.
Les ciments au phosphate de zinc permettent d'avoir un film très mince qui ne favorise pas l'accumulation de la plaque bactérienne, mais ses qualités mécaniques sont vulnérables ce qui peut avoir des conséquences sur la stabilité parodontale.
Les ciments aux polycarboxylates se caractérisent par leur biocompatibilité, leur capacité d'adhésion et leur faible solubilité. On leur reproche de faibles propriétés mécaniques précipitant ainsi leur détérioration.
Les ciments verres ionomères sont plus performants sur le plan mécanique, leur étanchéité est meilleure, leur pouvoir d'adhésion est important ainsi que leur biocompatibilité, mais leur utilisation se heurte à une solubilité importante en présence d'humidité.