La dernière étape de prise en charge d’une dent présentant une perte de substance (après le traitement de l’état pathologique) consiste à lui redonner son aspect anatomo-fonctionnel par son remplissage à l’aide d’un matériau idéal.
I. Le composite:
Il s’agit de matériaux formés par la combinaison d’une charge organique (résine caoutchouteuse) et d’une phase minérale (les charges variées de différentes calibres) relies entre elles par un agent de couplage (silane).
Grâce à leurs nombreux avantages, et les progrès dans le domaine de l’adhésion, les résines composites sont de nos jours les matériaux de choix pour les restaurations directes sur dents antérieures et postérieures.
Cependant, ces matériaux présentent des inconvénients, parmi lesquels; l’usure, un coefficient d’expansion thermique élevée, une rétraction importante lors de la polymérisation.
Cette dernière est d’autant plus faible que l’épaisseur du matériau à polymériser est réduite, d’où l’intérêt de procéder au remplissage de la cavité par couche successives, n’excédant pas 2mm.
II. Classification des composites:
1. Les composites conventionnels macro-chargés:
Ce sont les premiers composites (pate-pate) avec des macro-charges agressives pour les dents antagonistes, peu résistants à l’usure, avec un état de surface rugueux, et qui sont de plus en plus abandonnés.
2. Les composites micro-fins:
La taille des particules est inférieure aux longueurs d’onde visibles (état de surface poli et lustré) par contre les propriétés mécaniques sont faibles, réservés aux restaurations de site 2 antérieur sans atteinte de l’angle et au site 3.
3. Les composites hybrides (macro-chargé + micro-chargé):
Les propriétés sont améliorées (mécaniques et esthétiques) utilisés pour les dents antérieures et postérieurs, site 1 et site 2.
4. Les composites hybrides compactables ou condensables:
Pour satisfaire à la demandes esthétique et au forces mécaniques (secteur postérieur).
5. Les composites hybrides fluides:
La charge inorganique est réduite, réservés aux zones sans contraintes importantes, substitut dentinaire, site 3, scellement de fissures, de facettes.
6. Les composites nano-chargés.
III. Le choix de la teinte:
Il se fait :
- Dans une cavité buccale propre.
- À la lumière du jour (à l’abri de la lumière du scialytique ou autre interférence).
- Après retrait de rouge à lèvre, foulard, du fond de teint.
- Avant la pose de la digue ou la déshydratation des dents (acide).
- Au niveau des 3 niveaux de la dent (1/3 cervical, 1/3 moyen, 1/3 incisal).
La teinte principale de la restauration est donnée par la teinte du corps dentinaire c’est la plus importante, son épaisseur influence le degré de saturation de la restauration.
Le choix de la teinte nécessite un teintier disponible dans la trousse à composite, si non on peut confectionner son propre teintier en réalisant différents mélanges et en notant les mélanges effectués.
IV. La trousse à composite:
Pour les restaurations sur dents antérieures; elle doit comporter au moins:
- Des teintes émail générique et émail translucides pour reproduire l’opalescence de l’émail au niveau du bord libre.
- Des teintes dentines : A (de 1 à 3,5 ou 5).
- Des colorants: opacifiants, des maquillants.
Pour les restaurations sur dents postérieures; elle comprend:
- Plus de teinte dentines et moins de teintes translucides.
- Les composites condensables utilisées en postérieur permettant de les condenser à l’aide de fouloirs lisses pour la réalisation direct de l’anatomie.
- Les composites hybrides universels apportent également de bons résultats de nos jours.
- Les composites sans retrait de polymérisation pouvant être mis en couche épaisse réduisant ainsi le temps de manœuvre en bouche.
V. Les règles générales:
La couche d’émail ne doit pas excéder 0.3 à 0.5 mm pour ménager l’espace nécessaire aux couches suivantes.
Le montage de la restauration doit se faire par remplissage progressive de la partie palatine à la la face vestibulaire et de la partie apicale vers la partie incisale.
VI. Les préalables:
1. l’analyse de la dent:
La réussite d’une restauration s’intégrant dans le sourire passe par une connaissance précise des tissus dentaires, une observation minutieuse des formes de contours et de l’état de surface des dents, la structure dure des dents est formée de deux types de tissus:
- L’émail; tissu translucide et opalescent.
- La dentine; représente le corps de la dent, riche en saturation, teinte et fluorescence.
Apres le choix de la couleur, noter les détails de l’état de surface à l’aide d’une loupe sur la dent voisine.
2. Le détartrage – polissage.
3. La clé en silicone:
Sa réalisation répond à l’objectif de réaliser une restauration d’emblée satisfaisante quant à sa forme, son contour, son intégration anatomo-fonctionnelle.
Cette clé peut être réalisée de deux manières :
Au laboratoire: après avoir pris une empreinte, le laboratoire nous confectionne un modèle en plâtre
Avec un WAX-UP sur la dent à reconstituer; la clé en silicone sera donc prise sur le modèle en plâtre.
Sur le fauteuil : nous commencerons par reconstituer la dent à l’aide d’une résine composite non collée; cette restauration devra restaurer provisoirement la fonction et la phonétique.
La clé en silicone pourra donc être réalisée.
Il faudra ensuite apporter quelques modifications au guide en silicone afin qu’il puisse guider efficacement la reconstitution. Il sera découpé au bistouri afin de laisser apparaitre la face vestibulaire de la dent à reconstituer.
4. Préparation des limites:
Un biseau doit être réalisé sur la face vestibulaire de la dent. Il doit être long de 1.5 à 2 mm. Ce biseau présente plusieurs avantages ; en permettant notamment de réduire les infiltrations qui surviendront au niveau du joint entre la dent restauré et le matériau composite.
L’adhésion du composite sera également amélioré par la plus grande surface amélaire disponible pour le mordançage.
Le rendu esthétique final sera meilleur, d’une part grâce à la transition douce que le biseau apporte entre l’émail et le matériau de reconstitution, et d’autre part en permettant une diffusion plus naturelle de la lumière au sein de la restauration.
5. Mordançage:
Il varie en fonction du système adhésif utilisé.
6. Le champ opératoire:
La digue représente le meilleur champ opératoire, ça mise en place est indispensable à l’herméticité parfaite dans toute procédure de collage.
7. La préparation du matériel:
Avant d’entamer la restauration, il est indispensable de préparer le matériel nécessaire; matrice ou strips transparents servants au coffrage, coin inter-dentaire, lampe à photo-polymériser.
Derrière ce terme générique de stratification se cache de nombreuses méthodes différentes:
1. Technique en deux couches:
Elle est habituellement basée sur le teintier Vita Classique, avec différentes teintes (A à D) et différentes saturations (1 à 4).
Ce concept implique une reconstruction monochromatique et comprend l’application de deux masses de base présentant les propriétés optiques des tissus naturels et permettant de tenir compte de l’agencement spatial des structures dentaires.
2. Technique en trois couches:
Elle est basée sur une reconstruction polychromatique, avec des variations d’opacité et de saturation de la face palatine à la face vestibulaire.
Cela est rendu possible grâce à l’apposition de masse dentine (opaque), de masse émail (body) et la masse incisal (transparent).
Pouvant faire appel à des matériaux d’effets qui sont interposés entre les couches de dentine et d’émail; cette approche apporte un potentiel esthétique plus grand par le mimétisme des caractérisations individuelles.
VII. Le protocole opératoire:
Pour les dents antérieures; le guide en silicone sera placé en bouche pour réaliser le mur palatin; on réalise en suite les faces proximales, puis le corps dentine et qui sera recouvert au final par le composite émail, c’est le mur amélaire vestibulaire.
La mise en place de la dentine va déterminer l’anatomie interne dentinaire, par la forme et par le volume.
La mise en place d’effets; l’effet le plus couramment utiliser est la mise en place d’un matériau opalescent ou particulièrement translucide dans les espaces laissés par les lobes dentinaires.
Dernière couche d’émail; c’est une différence importante entre les techniques où l’épaisseur du composite émail peut être équivalente à celle de l’émail naturel, ou alors moins importante que celle de l’émail qu’elle remplace.
Pour les dents postérieures, parfois un matriçage métallique préformé est nécessaire, et qui peut être associé à un coin en plastique afin de faciliter la reconstruction de la face proximale et d’un point de contact puissant, suivi de la reconstruction de la paroi proximale en respectant les impératifs anatomiques et physiologiques, notamment avec un point de contact correctement positionné et tonique.
Mise en place d’un substitut dentinaire afin de remplir rapidement en un seul temps les deux tiers profonds de la cavité tout en réduisant au maximum les contraintes de polymérisation et les stress de contraction.
En fin la restauration de l’anatomie occlusale.
Contrôle de l’occlusion; à ce stade, la digue est déposée, La vérification de l’occlusion statique et dynamique est alors effectuée, on questionne le patient sur sa nouvelle occlusion; les retouches occlusales sont réalisées préférentiellement au moyen de fraises diamantées olive à grains fins.
Durant toutes les étapes de la restauration il faudra veiller à ce que les couches de résine composites superposé ne dépassent pas une épaisseur de 2 mm.
Polissage; cette étape est équivalente dans toutes les techniques, la plupart des auteurs préconisent l’utilisation de disques de type pop-on pour donner la forme principale, puis par les fraises diamantées pour donner la macro- et la micro-géographie, le poli terminal est obtenu grâce à des bossettes et une pate abrasive.